Dr.sc. Maja Sabol
Laboratorij za nasljedni rak
Zavod za molekularnu medicinu Institut Ruđer Bošković
Rak je bolest koja nastaje zbog nekontrolirane diobe stanica tijela, do koje dolazi kada se poremeti
ravnoteža staničnih komponenti. Rak se obično smatra bolešću starije dobi, jer je često potreban dulji
niz godina i nakupljanje grešaka u stanicama da bi one stekle sposobnost nekontrolirane diobe.
Nažalost, postoje i tumori koji se javljaju u mlađoj dobi, ali takvi tumori najčešće su posljedica
urođenih pogrešaka nastalih u ranom razvoju. Rak dojke najčešći je tumor kod žena u gotovo svim
zemljama svijeta. Prema podacima Registra za rak, u Hrvatskoj se godišnje dijagnosticira oko 2500
novih slučajeva raka dojke, a nažalost oko 900 žena godišnje umire od ove bolesti. U najrazvijenijim
zemljama je smrtnost od raka dojke u padu, zahvaljujući metodama probira i napretcima u terapiji.
OTKRIVANJE RAKA DOJKE
Trenutno u Hrvatskoj najveći broj tumora dojke otkriju žene samopregledom dojki. Zato je
samopregled prva i najvažnija stepenica u prevenciji i liječenju raka dojke. Samopregledom se može
otkriti čvorić ili zadebljanje u dojci ili pazuhu, ali isto tako treba obratiti pažnju ako je dio kože dojke
postao neravan ili uvučen, ili ako se promijeni izgled bradavice ili se pojavi iscjedak. Treba uzeti u
obzir da se tkivo dojke mijenja ovisno o fazi ciklusa, tijekom trudnoće i dojenja, tijekom uzimanja
oralne kontracepcije ili hormonske terapije. Sumnjivim promjenama smatraju se one koje se ne
mijenjaju kroz 1-2 menstruacijska ciklusa, i tada se treba odmah javiti liječniku. Ne mora svaka kvržica
biti tumor, niti svaki tumor ne mora biti zloćudan. Dobroćudni (benigni) tumori rastu sporo, ne šire se
među stanice koje ih okružuju, i lako se uklanjaju. Zloćudni (maligni) tumori rastu brzo, prodiru među
okolne stanice, te se mogu proširiti po drugim organima (metastaze). Liječnik obavlja pregled dojki
pipanjem dojki, pazuha, područja ispod i iznad ključne kosti i vrata. Liječnik može uočiti tvorbe koje
žene ne primijete samopregledom. Treba naglasiti da liječnički pregled ne može zamijeniti redovite
mamografije.
Mamografija je specijalizirana vrsta rendgenskog snimanja dojke, koja se dodatno može dopuniti
ultrazvučnim pregledom dojki. U Hrvatskoj se provodi nacionalni program probira „Mamma“ koji
poziva žene starije od 50 godina na redovite preglede mamografijom. Preporuča se svim ženama, a
osobito onima s nekim od rizičnih čimbenika, da se uključe u program probira i redovito se prate.
Dosadašnji odaziv žena na mamografiju kreće se oko 60%, ali cilj je da se taj broj što više poveća.
Magnetska rezonanca se preporuča kod mlađih žena s gustim žlijezdanim tkivom dojki, ženama s
mutacijama u genima BRCA1 i BRCA2, te ženama koje su prethodno operirane, zračene i/ili s
rekonstruiranim dojkama zbog raka dojke.
Tkivna dijagnostika radi se u specijaliziranim bolničkim laboratorijima na uzorcima tkiva, najčešće
prikupljenih punkcijom ili biopsijom. Tkivna dijagnostika najtočnije će odrediti radi li se o tumoru,
kojeg je tipa te kakva je ispoljenost ključnih proteina. Tako razlikujemo hormonski ovisne tumore,
HER2-pozitivne tumore i trostruko negativne tumore.
LIJEČENJE RAKA DOJKE
Liječenje raka dojke uključuje operaciju te adjuvantno sistemsko liječenje (ovisno o slučaju to su
kemoterapija, hormonsko/biološko liječenje ili zračenje). Liječenje većine bolesnica počinje
operacijom tijekom koje se odstranjuje tumor i pazušni limfni čvorovi. Opseg operacije ovisi o vrsti i
veličini tumora te njegovom smještaju unutar dojke, tako da se u nekim slučajevima može ukloniti
samo kvržica dok je u drugima potrebno uklanjanje dijela dojke ili čak cijele dojke. Tijekom istog
operativnog zahvata moguće je odmah napraviti i rekonstrukciju dojke. U slučajevim jako
uznapredovalog tumora nekada se prije operacije provodi kemoterapija kako bi se tumor smanjio
prije vađenja.
Nakon operacije, provodi se terapija kojoj je cilj uništiti stanice tumora koje su eventualno zaostale u
organizmu ili se proširile u druga tkiva. Zračenje se obično provodi lokalno na mjestu gdje se nalazio
tumor, malim dozama kroz 5-6 tjedana, i cilj mu je uništiti eventualno zaostale tumorske stanice na
samom mjestu operacije. Kemoterapija podrazumijeva lijekove, koji se primaju intravenski ili u obliku
tableta, u ciklusima. Kemoterapija može uzrokovati niz neugodnih nuspojava ali, danas postoje
lijekovi koji ih mogu ublažiti ili spriječiti. Biološka terapija primjenjiva je samo u liječenju HER2-
pozitivnih tumora, jer se radi o lijeku nove generacije koji ciljano potiče stanice s ispoljenim HER2
receptorom na uništenje. Hormonsko liječenje primjenjivo je kod bolesnica s hormonski ovisnim
tumorima dojke. Ovim tipom liječenja blokira se stvaranje ili djelovanje spolnog hormona estrogena,
što za posljedicu ima smanjenje rasta tumora.
RIZIČNI ČIMBENICI
Postoji nekoliko rizičnih čimbenika koji utječu na nastanak raka dojke:
(1) Dob: rizik obolijevanja raste s godinama starosti, od puberteta do 75.-80. godine života.
Većina tumora dojke dijagnosticira se kod žena starijih od 50 godina života
(2) Nasljedni rizik: rizik nastanka raka dojke povećan je kod osoba koje su u obitelji imale rak
dojke i/ili jajnika, i to neovisno o tome je li s majčine ili očeve strane. Taj rizik povezan je
uglavnom s mutacijama u genima BRCA1 i BRCA2, koji najviše doprinose nasljednom riziku,
iako je do danas identificiran niz drugih gena koji također mogu doprinijeti riziku.
(3) Menstruacijski ciklusi: žene koje su prvu mjesečnicu dobile rano (prije 12. godine života) ili ih
nastavile imati kasno (nakon 55. godine) imaju povećan rizik nastanka raka dojke.
(4) Trudnoća i porod: žene koje su prvo dijete rodile rano (prije 25. godine života), i koje su
rodile više djece, imaju niži rizik nastanka raka dojke
(5) Dojenje: dojenje dulje od godine dana snižava rizik nastanka raka dojke
(6) Hormonsko liječenje: dugotrajno uzimanje hormonskog nadomjesnog liječenja (više od 5
godina) imaju povećan rizik nastanka raka dojke. Oralna kontracepcija nema utjecaj na rizik.
(7) Debljina i/ili povišen unos životinjskih masti u prehrani povećavaju rizik od obolijevanja.
(8) Zračenje: velike doze prethodnog radioaktivnog zračenja prsnog koša mogu povećati rizik.
(9) Prethodno preboljeli rak dojke: žene koje su jednom oboljele od raka dojke imaju povećani
rizik od ponovnog obolijevanja.
Zabilježen je i utjecaj socioekonomskog statusa (viši socioekonomski status i život u gradu
predstavljaju veći rizik od nižeg socioekonoskog statusa i života na selu), a manjak fizičke aktivnosti i
konzumacija alkohola takođeg mogu doprinijeti riziku.
NASLJEDNI RAK DOJKE
Nasljedni rak dojke nastaje zbog urođenih grešaka u genima BRCA1 ili BRCA2. Geni su segmenti
deoksiribonukleinske kiseline (DNA) koji nose informaciju za stvaranje proteina. Proteini su sastavni
građevni elementi svih stanica i tkiva. Sve stanice našeg tijela nose istu DNA, koja sadrži informaciju
za sve proteine, i to u dvije kopije. Jedna kopija je naslijeđena od majke a druga od oca. Međutim,
tijekom dijeljenja i rasta stanica može doći do grešaka, koje najčešće završe tako što stanica s
greškom odumre i zamijeni je zdrava stanica. Međutim, neke greške omogućuju stanicama da prežive
i nadjačaju stanice oko sebe, što u osnovi znači nastanak tumora. Ukoliko pojedinac već nosi grešku u
jednoj od kopija gena BRCA1 ili BRCA2, puno je veća vjerojatnost da će takva stanica krenuti u
nekontroliranu diobu i stvoriti tumor. U tom kontekstu, nije bitno je li greška naslijeđena s očeve ili
majčine strane obitelji, već samo je li prisutna. Prisutnost grešaka (mutacija) u genima BRCA1 i BRCA2
može se detektirati molekularno-biološkom pretragom: testiranjem na nasljednu sklonost raku dojke
i/ili jajnika. Testiranje se može napraviti preko uputnice ukoliko je ispunjen neki od kriterija za sumnju
na nasljedni rak dojke(1) Ako osoba ima 2 ili više bliskih krvnih srodnika s rakom dojke
(2) Ako ima člana obitelji koji je razvio rak dojke prije 50. godine života
(3) Ako se u obitelji javlja rak dojke u više od jedne generacije
(4) Ako u obitelji postoje članovi s rakom u obje dojke
(5) Ako u obitelji postoji česta pojava raka jajnika
(6) Kod osoba kod kojih se obostrani rak jajnika javi prije 40. godine života
(7) Ako u obitelji postoji muški srodnik s rakom dojke
(8) Ako je ustanovljena mutacija gena BRCA1 ili BRCA2 kod jednog ili više članova obitelji.
Testiranje se provodi u Klinici za tumore KBC Sestre milosrdnice u suradnji s Institutom Ruđer
Bošković. Zainteresirani kandidati javljaju se u Kliniku za tumore, gdje se obavlja razgovor s
genetičkim savjetnikom i vađenje krvi. Krv se šalje u laboratorij na testiranje, koje može trajati 2-3
mjeseca. Rezultate testiranja laboratorij šalje genetičkom savjetniku, koji kandidatu prezentira
rezultate i tumači što oni znače.
Važno je naglasiti da pozitivan nalaz ne znači da je kandidat obolio od raka dojke, niti da će sigurno
oboljeti, već da mu/joj je znatno povišen rizik. U takvim slučajevima pojačano je praćenje, učestalije
kontrole i liječnički pregledi, a mnogi s pozitivnim nalazom odlučuju se za promjenu stila života na
način da što više smanje ili isključe rizične čimbenike (npr. debljina, unos masnoće, alkohol,
hormonska terapije isl.). Neke žene odlučuju se za esktremnije poteze kao što su mastektomija i/ili
ovariektomija. Poznati primjer iz javnog života je Angelina Jolie, koja se nakon pozitivnog nalaza
odlučila na obje operacije. Većina liječnika ipak ne preporuča mastektomiju/ovariektomiju olako, već
se radije preporuča pojačano praćenje. S druge strane, negativan nalaz ne znači da je kandidat
siguran da neće oboljeti od raka dojke, već da mu/joj je rizik jednak kao i ostatku populacije. Na
testiranje se često odlučuju žene koje imaju rak dojke u obitelji, te žele znati jesu li i one naslijedile
mutaciju ili ne. Ženama nositeljicama mutacija nude se i neke dodatne mogućnosti što se tiče
terapije. Naime, pokazano je da specifični lijekovi puno bolje djeluju na tumore s mutacijom u genu
BRCA1/BRCA2, tako da ukoliko žene nositeljice mutacije i obole od raka, dostupan im je lijek koji
izrazito dobro djeluje na takvu vrstu tumora.
POMOĆ ŽENAMA OBOLJELIM OD RAKA DOJKE
Osim dobre medicinske skrbi, ženama oboljelim od raka dojke potrebna je potpora okoline, a
ponekad i psihološka pomoć. Psihoterapija može pomoći bolesnicama da se lakše nose sa svojom
bolešću. Osim psihoterapije, udruge oboljelih i liječenih od raka izvrsno su okruženje za informacije,
potporu i pomoć oboljelima. Nekoliko udruga aktivno pomaže oboljelima, primjerice Sve za nju,
Nada, Europa Donna i Hrvatska liga protiv raka, te će svima rado pružiti dodatne informacije i
potporu u borbi protiv ove bolesti. Listopad je mjesec borbe protiv raka dojke, kada se provode
brojne akcije za podizanje svijesti o ovoj bolesti, te prikupljaju sredstva za istraživanje raka dojke.
Svjetski dan borbe protiv raka dojke je 21. ožujka, poznat i kao dan narcisa. Na taj dan posebno se
naglašavaju mogućnosti prevencije i rane detekcije raka dojke, jer ako se rak dojke otkrije na vrijeme
mogućnost njegova izlječenja veća je od 90%.