Dubravka Majić Milotić, dr.med., spec.interne medicine, endokrinolog i dijabetolog
DEFINICIJA
Gestacijski dijabetes je oblik dijabetesa (šećerne bolesti) koji se prvi puta ustanovi u trudnoći. Pojavljuje se u svake 5-6 trudnice, koje radi toga trebaju pojačan nadzor tijekom trudnoće, a i kasnije.
UZROK
Obično je povezan s pojavom smanjene osjetljivosti na inzulin (inzulinskom rezistencijom) u trudnoći, koja se javlja radi dijabetogenih hormona posteljice (humani placentarni laktogen, humani placentarni hormon rasta), te porasta kortizola i progesterona, najizraženije krajem 2. i početkom 3.tromjesječja trudnoće, te radi adipokina u pretilih trudnica.
SIMPTOMI
Trudnice sa gestacijskim dijabetesom nemaju simptoma. Ukoliko su prisutni (pojačano žeđanje, pojačan apetit, učestalo mokrenje, gubitak na tjelesnoj težini) vjerojatno se radi o do tada neprepoznatoj šećernoj bolesti tipa 2, rijeđe tipa 1.
RIZIČNI FAKTORI ZA GESTACIJSKI DIJABETES
- prekomjerna TT/pretilost
- pozitivna obiteljska anamneza šećerne bolesti
- dob > 25 g
- u prethodnoj trudnoći: gestacijski dijabetes, mrtvorođenče, spontani pobačaj, makrosomija djeteta
- PCOS
- inzulinska rezistencija, predijabetes (intolerancija glukoze)
- arterijska hipertenzija, hiperlipidemija, kardiovaskularne bolesti (metabolički sindrom)
Kod žena s povišenim rizikom potrebno je učiniti probir na 1. prenatalnom pregledu, koristi se standardni dijagnostički test; ukoliko je nalaz uredan, kontrola između 24. i 28.tjedna trudnoće, tada probir i za sve ostale trudnice (trudnički OGTT/75 g glukoze).
DIJAGNOZA
Dijagnoza gestacijskog dijabetesa postavlja se na temelju nalaza GUK natašte više ili jednako 5,1 mmol/L, odnosno u testu opterećenja u 60.min. više ili jednako 10 mmol/L, odnosno u 120.min. više ili jednako 8,5 mmol/L (normalne vrijednosti trudničkog OGTTa 0.,60.,120.min . <5,1–<10–<8,5 mmol/L). Navedeno se odnosi na 2. i 3.tromjesječje trudnoće. Ukoliko se tijekom laboratorijske obrade utvrdi vrijednost GUK natašte > ili = 7 mmol/L, HbA1c > 6,5% ili nasumična vrijednost GUK > ili =11 mmol/L, radi se o od ranije poznatoj šećernoj bolesti najvjerojatnije tip 2, rijetko tip 1 (praćena je jasnom kliničkom slikom).
MATERNALNI RIZIK
Rizik za majku očituje se u povećanom riziku razvoja šećerne bolesti tipa 2 kasnije u životu, a u trudnoći većom učestalosti arterijske hipertenzije. S obzirom da se često radi o pretilim ženama povećan je ukupni kardiovaskularni rizik.
RIZIK ZA DIJETE
Povećan je rizik za makrosomiju djeteta (dijete veće za gestacijsku dob), ovisi o glukozi u krvi nakon obroka- povišena glukoza (hiperglikemija) nakon obroka je odgovorna za makrosomiju.
Povećan je rizik od komplikacija na porodu, prijevremenog poroda te neonatalne hipoglikemije (nizak šećer u novorođenčeta po porodu).
Rizik za djecu majki sa šećernom bolesti u trudnoći je puno niži nego za djecu majki sa od ranije poznatom ili neprepoznatom šećernom bolesti tipa 2 ili 1 (ovisi i o kontroli bolesti prije i tijekom trudnoće).
LIJEČENJE
Većina trudnica (70-85%) može bez lijekova zadovoljavajuće kontrolirati gestacijski dijabetes. Liječi se promjenom životnih navika; tzv. temeljnim mjerama liječenja: pravilnom prehranom i redovnom tjelesnom aktivnošću u skladu s mogućnostima, uz kontrolu prirasta TT.
Pravilna prehrana odnosi se na ukupni dnevni unos kcal oko 1800 (ovisno o TT i prirastu na TT), smanjenje unosa rafiniranih ugljikohidrata i masti, povećan unos hrane s vlaknima, povrća i voća. Namirnice su kategorizirane u 6 skupina: kruh i zamjene, mlijeko i zamjene, meso i zamjene, voće i zamjene, povrće i masnoće i zamjene.
- Primjer jelovnika je u prilogu.Letak-1800kcl-pg2 Letak-1800kcl-pg1
2 tjedna po postavljanju dijagnoze potrebno je napraviti GUK profil (mjerenje GUK natašte i 2h iza glavnih obroka). Ciljne vrijednosti glukoze u krvi natašte su <5,3 mmol/L, a 2h nakon obroka <6,7 mmol/L. Ukoliko su vrijednosti unutar ciljnih, dalje kontrole potrebno je raditi svaka 4 tjedna (GUK natašte i 2h iza glavnih obroka). Ukoliko su dva uzastopna GUK profila u razmaku od 2 tjedna izvan ciljnih vrijednosti (bilo koja vrijednost), potrebno je medikamentno liječenje. Terapija izbora je inzulinsko liječenje. Kod povišene GUK natašte trudnica se liječi bazalnim inzulinom (tzv.”noćnim”)- inzulin detemir u 22h, uz korekciju doze inzulina prema nalazu GUK natašte. Ukoliko se radi o povišenoj GUK nakon jela, uvodi se prandijalni inzulin (0-5.min. prije gl.obroka)- inzulin aspart ili lispro.
Od lijekova se mogu koristiti i metformin i gliburid, no s obzirom da prolaze kroz placentu, a i nije poznata dugotrajna sigurnost/šetetnost kod nas nisu u upotrebi.
Inače je kao pokazatelj regulacije šećerne bolesti uz samomjerenja najvažniji pokazatelj glikirani hemoglobin (HbA1c, tzv. “tromjesečni šećer”, “špijun šećera”), međutim zbog promjene u krvnoj slici kod trudnica te zapravo postprandijalne hiperglikemije kao rizika makrosmije u djeteta, za praćenje kontrole bolesti je najbolji GUK profil.
Nakon poroda se terapija izostavlja.
PRAĆENJE
6-12 tjedana nakon poroda potrebno je isključiti perzistentni dijabetes, standardnim dijagnostičkim testom (najbolje OGTT, eventualno HbA1c). Ukoliko je nalaz uredan, potrebno je cijeli život raditi probir za predijabetes/dijabetes 1x u 3 godine (OGTT). U slučaju predijabetesa preporučuje se terapija metforminom jer smanjuje kasniju pojavu šećernu bolesti za 35-40% u usporedbi samo s temeljnim mjerama liječenja (pravilna prehrana, redovna tjelesna aktivnost i redukcija TT), koje su inače djelotvornije u sprečavanju šećerne bolesti u ostaloj populaciji.